抗癌藥開藥難：醫(yī)保基金如何合理使用

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來源：互聯(lián)網(wǎng)
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2019-07-03
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原標題：藥“到”病除？

劉文知道，自己的日子不多了。失去藥物的控制后，他身體里的癌細胞從肺部，快速蔓延到骨骼、腦膜。如果不做有效干預，這些腫瘤還會瘋長，每個月，它們的體積都會增大一倍，直到吸干患者的最后一絲能量。

斷藥前，劉文只需要每天口服1片靶向藥，那些已經(jīng)轉(zhuǎn)移的腫瘤就很快消失不見。除了最初幾天出現(xiàn)輕度皮疹外，絕大多數(shù)時候他都與常人無異。他甚至又重新回到工作崗位，在某個晴朗的春日，“開了整整一天貨車”。

根據(jù)國家癌癥中心的最新報告，2015年中國新增約393萬名癌癥患者。他們中有很多人和劉文一樣，適合靶向治療。在他們身上，人們看到癌癥成為一種“慢性病”的可能性。

就像硬幣的兩面，靶向藥的一面是“特效”，另一面則是昂貴。每月動輒上萬元，甚至10萬元的藥費，讓患者和家屬真切體會到了“生命的價格”。

劉文的生命也和他的積蓄一起，逐漸耗盡。眼看藥瓶就要見底，好消息及時到來：去年10月，17種靶向藥物納入國家醫(yī)保乙類目錄。報銷后劉文每月只需要自付2000元左右的藥費，希望重燃。

只是，因為癌細胞的特性，劉文服用的第一代肺癌靶向藥在醫(yī)保覆蓋不久，就出現(xiàn)了耐藥性，三代藥成了他僅剩的選擇。

雖然藥已經(jīng)進了醫(yī)保，但在他所處的中部某地級市，所有的醫(yī)院都開不出他急需的三代藥。沒有報銷，他負擔不起每盒超過1.5萬元的天價，只能停藥。

病情惡化不出意料，劉文終日咳嗽，劇烈地頭痛、骨痛。他感到“前所未有的恐懼”，他說不想離開家人，不想離開熟悉的一切。或者說，他只是單純地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人財兩空的結(jié)局。

靶向藥帶來革命性的變化

劉文在前年6月確診非小細胞肺癌，病理報告上寫著，腫瘤是四期，“最晚期的那種，已經(jīng)沒有了手術(shù)條件。”在傳統(tǒng)的治療方案里，等待他的將是放化療和隨之產(chǎn)生的各種難以承受的副作用。

這讓他感到絕望。唯一的光亮是，醫(yī)生從他的病理切片里檢測出了癌細胞的驅(qū)動基因，這意味著在眾多非小細胞肺癌患者里，他屬于“幸運”的那部分——在中國，大約58%的非小細胞肺癌患者可以接受靶向治療。

不同于化療作用于全身的機制，靶向治療更像精確制導的生物武器，能夠準確找到癌細胞，使腫瘤特異性死亡，不會傷及周圍正常的組織細胞。

“這是個‘革命性’的變化。” 有著25年臨床經(jīng)驗的呼吸科醫(yī)生黃方第感嘆。

他見過太多癌癥晚期的患者經(jīng)歷“確診、化療、死亡”的三部曲，大多時候這些患者的生命只能用月來計算。靶向藥出現(xiàn)后，很多患者都能明顯延長生存期，甚至可以離開病床，重返生活。

“靶向藥不能徹底消滅癌細胞，但它能抑制癌細胞生長，讓病人實現(xiàn)‘帶瘤生存’。”何明告訴記者，他是東北一家三甲醫(yī)院的腫瘤科大夫，時常見識到靶向藥的“神奇”。

他記得一位身上已經(jīng)有十多處轉(zhuǎn)移的癌癥患者，到診室找他開止痛藥，想“走得別那么遭罪”。何明從臨床表現(xiàn)判斷，這個患者很符合基因突變的特征，就建議他試試靶向藥。

結(jié)果這位患者在服藥幾個小時后，病痛就開始減輕。幾天后，全身上下的腫瘤開始縮小。

一位已經(jīng)不能自主吞咽的患者，用胃管把靶向藥送到胃里，幾天后癥狀開始緩解。到今天，這位患者已經(jīng)安然度過了兩年。

很多患者都會“用腳投票”。劉文急需的奧西替尼（商品名“泰瑞沙”），在未進入醫(yī)保前，即使在國內(nèi)每盒單價高達5萬多元，2018年前三個季度就達到了18.5億元的銷售額。

只是，這個看似巨額的數(shù)字，也僅是由小部分有支付能力的患者貢獻。更多的癌癥患者，不得不面臨“藥就在那里，我卻無法觸及”的窘境。

這些靶向藥大多是國外藥企還在專利保護期的“獨家藥”，因為缺少競品，它們很難有降價動力。

2017年7月，人社部通過與藥企談判，成功將18種抗癌藥物納入醫(yī)保，其中包括多種靶向藥。進入醫(yī)保后，藥品的銷量必然增加，作為談判籌碼，藥企就必須接受降價。乳腺癌救命藥“赫賽汀”在進醫(yī)保前價格是每支2.5萬元，談判后價格降到7600元。假如按70%的比例報銷，患者每支只需要自付2280元。

不少癌癥患者得以走出困境。但面對龐大的患癌人群，和幾十上百種癌癥，藥品可及性的問題依然存在。

去年6月的國務院常務會議上，李克強總理表示，“新一屆國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組成立后，第一件事就是要切實把抗癌藥價格降下來。”

4個月后，新組建的國家醫(yī)保局又增添17種抗癌靶向藥進入醫(yī)保，其中包括像劉文那樣，一線藥物治療失效后，所需要的二線，甚至三線藥品。

癌癥患者等到了政策福利，但另一個現(xiàn)實問題隨即出現(xiàn)：進醫(yī)保后價格仍然不菲的靶向藥，無疑會增大各地醫(yī)保基金的壓力。對不少醫(yī)保基金本就緊張的地區(qū)來說，這更像是一場醫(yī)保支付能力的極限測試。

劉文等來了“泰瑞沙”進入醫(yī)保，但他所在城市沒能通過這場測試，他說有些時候，他又重新認識到自己是個“行將就木”的肺癌晚期病人，“我就該認這個命。”

醫(yī)保蛋糕就這么大，要讓更多人吃到

劉文一直想不明白為什么“泰瑞沙”進了醫(yī)保，但每個醫(yī)生都告訴他“醫(yī)院沒進這個藥”。

他不知道，地方的醫(yī)保基金每年都會劃出總額控制范圍，然后統(tǒng)籌使用。正如醫(yī)保的全稱“基本醫(yī)療保障”一樣明了，人社部、國家醫(yī)療保障局多次表示，醫(yī)保基金的核心原則是“保基本”。只不過，在基金池有限的情況下，每個地區(qū)對“基本”的理解也不盡相同。

“蛋糕就這么大，醫(yī)保局考慮的是如何讓更多人吃到。”郭杰告訴記者，他在中部某市一家公立醫(yī)院任副院長，他的父親去年因非小細胞肺癌去世。

事實上，從數(shù)據(jù)上看，蛋糕正在越做越大。根據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，全國2018年的醫(yī)保結(jié)存甚至比2017年增長了19.8%。

在如此樂觀的趨勢下，劉文的遭遇似乎就不應該存在。

我國的醫(yī)保體系由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保組成，其中居民醫(yī)保包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。

根據(jù)財政部公布的2014~2017年《關(guān)于全國社會保險基金決算的說明》，我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，每年的保費收入都高過支出，對財政補貼的依賴很低。在2017年，收支盈余達到了1900億元，財政補貼只有103億元。

居民醫(yī)保每年也都有結(jié)存，但2012~2017年間，居民醫(yī)保收入的70%以上都來自于財政補貼。2017年時，全國居民醫(yī)保的財政補貼高達4900多億元。

2018年全國共10.27億人參加居民醫(yī)保，接近飽和。在保費提額有限、老齡化趨勢愈發(fā)嚴峻的背景下，部分地區(qū)的財政補貼能力也正在逼近天花板，醫(yī)保控費成為一種必要的手段。

郭杰所在的地級市是個典型的農(nóng)業(yè)地區(qū)，大多數(shù)人參加的都是居民醫(yī)保。再加上缺少工業(yè)，政府財政收入也相對有限，醫(yī)保控費就比較嚴格。

“醫(yī)保局壓醫(yī)院，醫(yī)院壓科室，科室壓醫(yī)生。”郭杰說，“壓到最后的結(jié)果就是，高價藥少開，甚至不開。”

何明也告訴記者，因為超過醫(yī)保控費標準，“整個科室被罰獎金是常有的事”。

“很多腫瘤科的大夫都羨慕眼科和口腔科，他們的患者做完小手術(shù)，兩三天就能出院，花不了太多錢。”何明說。

去年11月，國家醫(yī)保局聯(lián)合人社部、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實工作的通知》，要求各地“不得以費用總控、‘藥占比’和醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。”

來自不同地區(qū)的多名醫(yī)生和患者向中國青年報·中國青年網(wǎng)記者表示，春節(jié)過后大部分抗癌藥開藥、報銷“都沒太大問題”，但也有部分患者稱自己正在經(jīng)歷和劉文類似的遭遇。

一位華北某市的癌癥患者家屬告訴記者，今年4月，因為自己所在的城市沒有靶向藥，她只能去省會的醫(yī)院找醫(yī)生開藥、拿藥。出發(fā)前，她先要去本地醫(yī)院找大夫開“藥品外購申請表”，然后要先后經(jīng)過科室主任、醫(yī)院副院長簽字，再到醫(yī)院醫(yī)保中心備案蓋章，最后再去市醫(yī)保局蓋章。如果要在省城藥店買藥，她還要找到醫(yī)保局的主任簽字后才能報銷。

“這一套手續(xù)跑下來，大約要兩周左右。”這位患者家屬說，“托人找人，甭管什么辦法，八仙過海吧，得去買那個藥。”

到了省城醫(yī)院后，只要提到開靶向藥，那些曾經(jīng)給她老伴看過病的大夫就“馬上變臉”。第一個大夫告訴她“誰讓你吃的藥誰給你開”，她找到“讓吃藥”的大夫后，又被告知“誰給你看的病找誰去”。她在幾個病房樓間往返，最終找到最初給老伴看病的科室，卻得到大夫要出國兩個月的消息。

她說自己在得知老伴患癌時沒有崩潰，這一輩子也很少哭過，但她那天一個人坐在省醫(yī)院前的馬路上，再也忍不住眼淚。

“他們平時給我們看病可好了，照顧得可好了，問得可仔細了。”回憶那天的經(jīng)歷，她聲音哽咽，“但一說開藥，他們的態(tài)度馬上就變，說會扣工資。”

今年6月，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長回答媒體提問時稱，此前確實存在抗癌藥進不了醫(yī)院或報銷不了的問題，今年以來抗癌藥供應比較順利，“當然也不排除在各個地區(qū)存在不平衡的現(xiàn)象”。

除了一些“不平衡的現(xiàn)象”外，也有一些本可以規(guī)避的原因造成靶向藥“開藥難”。今年1月，網(wǎng)絡(luò)抗癌社區(qū)“與癌共舞”曾做過一項調(diào)查，504份有效問卷里，有人反映“當?shù)蒯t(yī)院規(guī)定，只有放化療無效的病人才能報銷靶向藥”，有人說“藥店買藥一律不報銷”，最常見的是要求“患者必須住院才能開藥”。

“靶向藥的依從性很好，患者只需要口服就可以達到很好的身體狀態(tài)，可以在家治療。”“與癌共舞”法律總顧問韓曉晨告訴記者，她曾經(jīng)也是位癌癥家屬，“因為一般需要三甲醫(yī)院才會給開靶向藥，很多農(nóng)村患者每月都要跑到市里，甚至省里，住幾天院才能拿到藥，對病人也是種消耗。”

“對癌癥患者來說，沒有什么比時間更寶貴，他們耽誤不起。”韓曉晨說。

用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥，公平嗎？

那么其他非腫瘤患者耽誤得起嗎？抗癌藥開藥難的話題進入公共空間后，也出現(xiàn)了一些質(zhì)疑聲音。

“用200個人的看病錢給一個人吃靶向藥，公平嗎？”有網(wǎng)友在一篇文章下留言，上一句則更不客氣，“醫(yī)保的錢也不是大風刮來的。”

進入醫(yī)院管理層后，郭杰也時常思考這個問題。他給記者算了一筆賬，“泰瑞沙”醫(yī)保談判后的價格是每盒1.5萬元，新農(nóng)合的保費是每人每年220元。在他所在的省份，醫(yī)保基金一年需要為一位服用“泰瑞沙”的患者支付大約10萬元，相當于花了454個新農(nóng)合參保人的保費。

他每天都能在醫(yī)院看到，尿毒癥患者每周都要透析，糖尿病患者需要定期注射胰島素，還有很多患者的疾病可以治愈，“占小部分的腫瘤患者可能會擠占他們的醫(yī)療空間”。

這讓他感到困惑，“醫(yī)保是項普惠型的制度，是要‘保基本’，癌癥靶向治療應該包含在‘基本’內(nèi)嗎？”

從國家層面來說，把數(shù)十種靶向藥列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類范圍，已經(jīng)明確了靶向治療的“基本”定位。況且，保險本身就是個共濟制度，具備分散風險的能力，意味著參保人眾多而大病發(fā)生不多，保大病也是醫(yī)保的應有之義。

今年6月，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長向媒體透露，2019年一季度，全國靶向藥報銷金額為10.58億元。

2018年，我國醫(yī)保基金共支出1.76萬億元，平均每季度支出4400億元。即使忽略醫(yī)保基金每年支出的增幅，以及上半年支出高于下半年的規(guī)律，靶向藥也只占醫(yī)保支出的0.24%。很難說，靶向治療的癌癥患者“擠占”了其他非腫瘤患者的醫(yī)保資源。

根據(jù)國家癌癥中心的報告，2015年我國平均每天超過1萬人被確診癌癥，平均每4個去世的人里，就有1個因為癌癥死亡。并且近十幾年，我國的癌癥發(fā)病率都在以每年3.9%的速度上升。

“誰能保證自己以后一定不是癌癥患者呢？”韓曉晨反問，“至少從數(shù)據(jù)上看，這很可能發(fā)生。”

在不少人眼中，癌癥是“絕癥”的同義詞。靶向藥雖然能延長生命，但并不能根治癌癥。在統(tǒng)計學上，患者的生命長度往往可以準確度量。

“有人會覺得，很多癌癥患者都是老年人，他們已經(jīng)進入人生末期，還要占用那么多資源。”韓曉晨說。

“與癌共舞”社區(qū)里，有不少晚期癌癥患者通過科學抗癌，生存期已經(jīng)超過10年。在醫(yī)學上，癌癥的5年生存率是個關(guān)鍵的指標。對晚期患者來說，5年就像大山一樣難以翻越。去年，社區(qū)發(fā)起了一項“跨越五年”的征文，收集患者的抗癌故事。

一位丈夫在經(jīng)歷放化療、靶向治療后，現(xiàn)在已經(jīng)生存8年。他說自己追求有質(zhì)量的生活，提前寫下生命最后放棄治療的遺囑，然后回到熱愛的工作崗位，退休后和妻子一起旅游。

照片里，他穿著登山服站在壯麗的大峽谷前，笑容燦爛，看不出一絲病態(tài)。

“癌癥永遠無法遮擋我們對生命的熱忱。”妻子在文章的結(jié)尾寫道。

對親人來說，他們有時比患者本人更不想分離。

一個90后小伙在文章里記錄母親的故事。在他的印象里，母親是一位堅強、隱忍的農(nóng)村女性，一輩子沒有抱怨過苦累。但在病房里，來回走動鍛煉的母親，沒走幾步就搖搖晃晃倒在他身上時，他只想拼盡一切把母親留在世上。

“即使是一年的生存，對患者整個家庭來說都是非常重要的。而10年的生存意味著他可以看自己的孩子，從小baby到長大成人，這是非常幸福的。”韓曉晨的母親去年因肺癌去世，在此之前，她的母親與癌癥抗爭了8年。

“也許公眾會發(fā)現(xiàn)癌癥患者也是有生活的，他們也有很多人生任務可以去完成的。”韓曉晨說，“想根治癌癥不可能，但把它變成一個慢性病，和它平衡共生，來延長患者生命的長度和拓展生命的維度，這個是完全可行的。”

可現(xiàn)實總是會給人們出很多困難的選擇題。

非小細胞肺癌里有一種ALK基因重排類型，這一類型的患者大多比較年輕，有很多甚至不到30歲。如果經(jīng)過一線和二線的靶向治療，患者的平均總生存期能達到近7.5年。

去年納入醫(yī)保的17種靶向藥里，其中有兩種是針對ALK突變的非小細胞肺癌，醫(yī)保談判后的價格也分別高達每瓶（盒）1.5萬和3萬元。整個療程下來，醫(yī)保需要為一名患者至少支付150萬元。

這就像天平的兩端，一端是一個年輕人最后的7年半生命，一端是可以拯救更多人的150萬元醫(yī)保基金，如何判斷哪一端更重？

或許沒有人能幫別人作出判斷。何明經(jīng)常看到“花那么多錢看癌癥，不如在旅途中走完自己的最后一程”這種看似“美好”的建議。

他曾接診過一個患者，在得知自己癌癥晚期后，毅然決定放棄治療，開始旅行，打算“走”在路上。

兩個月后，何明又在診室見到了這位患者。腫瘤骨轉(zhuǎn)移的疼痛摧毀了他的所有信念，他雙眼充滿驚恐，請求醫(yī)生想辦法救他。

“作為醫(yī)生，我要把所有可行的治療方案告訴患者，讓他自己選擇。”何明說，“只有患者才能為自己作出決定，而不是其他任何人。”

輔助用藥該不該“輔助”

對一些地方醫(yī)保基金來說，在蛋糕暫時不能做大的情況下，重新整理盤子成了最優(yōu)的解決方案。

首先是降低藥品采購成本。去年12月，11個城市參與藥品集中采購試點，就像大型“團購”一樣，在明確采購量的情況下，讓藥企競標，低價者中標。不少藥品在這次“帶量采購”中大幅降價，為醫(yī)保基金騰挪出更多空間。

醫(yī)院也實行“零差價進藥”制度，過去醫(yī)院可以在藥品采購價的基礎(chǔ)上，最高加價15%賣給患者，如今采購價和賣出價相同，減輕了患者和醫(yī)保基金的負擔。

成本降低后，合理用藥成為另一個重要手段。國家衛(wèi)健委曾制定“藥占比”“耗占比”考核指標，規(guī)定用藥費用和耗材費用在醫(yī)院總收入中的占比不能超越紅線，從而遏制過度醫(yī)療、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象，醫(yī)保基金得以更加合理使用。

但在這個蛋糕盤子中，還有一種藥品占據(jù)著相當比例的份額——種類繁多的輔助性用藥，尤其是中成藥。

在郭杰看來，有些“還不如葡萄糖”的藥品擠占了治療性用藥，包括靶向藥的空間。

“癌癥患者復查時一般都需要住院，然后一堆中藥注射劑就被堂而皇之地用上了。”郭杰說，這幾乎成了一種標準流程，“醫(yī)生不開就不行，否則醫(yī)院審查時，就屬于‘不完善病歷’。”

這些中藥注射劑并不便宜，劉文也接受過這種“輔助治療”，“一個療程也要幾千元”。

記者查閱一款號稱“全國銷量冠軍”的抗癌類中藥注射劑時發(fā)現(xiàn)，其在2015年全國的銷售額接近32億元。這款說明書上適用“原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤”的藥品，在上市前，甚至沒有進行安全性和有效性臨床試驗。

這些都不會妨礙部分醫(yī)生開出相應的處方。

“在我們醫(yī)院，醫(yī)生開這些藥是正確的，是被鼓勵的。”黃方第感嘆，一些進入國家基本藥品目錄里的中成藥，因為沒有達到用藥比例，被領(lǐng)導批評，要求一定“要達到指標”。

被鼓勵之外，還有利益。

一位醫(yī)藥代表向記者透露，通常情況下，中成藥給醫(yī)生的回扣都在30%~40%間。那些進口的靶向藥，或者高級抗生素，往往是零回扣。

“這些藥物增加的是非必要醫(yī)保負擔。”黃方第告訴記者。“該用的藥不用，不該用的藥亂用，實際上這是我們最大的問題。”

好消息是，這一現(xiàn)象有望得到緩解。近年來，四川大學華西醫(yī)院、中南大學湘雅二醫(yī)院等知名醫(yī)院都發(fā)布通知，明確醫(yī)院新藥申報或藥品采購，“不接受中藥制劑、輔助用藥”。

去年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作的通知》，要求輔助用藥在進入醫(yī)療機構(gòu)前，需要“充分評估論證輔助用藥的臨床價值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進行嚴格遴選”。同時計劃制定全國和各省輔助用藥目錄，規(guī)范用藥。

處方之外

黃方第曾接診過一個晚期食道癌病人，也是他“關(guān)系非常好的朋友”。

病人對國內(nèi)所有適應食道癌的藥，都已經(jīng)耐藥。黃方第沒有給他開處方，也沒留下任何記錄，只是讓他自己去藥店買一種抗鼻咽癌的藥試一試。后來，朋友真的好了起來，不停地感謝。

在國外，這款藥已經(jīng)把食道癌列入適應癥范圍，但國內(nèi)還沒跟上。醫(yī)生如果超出適應癥給患者用藥，很容易陷入醫(yī)療糾紛，大部分時候醫(yī)生都會嚴格遵從國內(nèi)的臨床指南開具處方。

“現(xiàn)在這樣很容易犯錯誤，但我知道他是不會告我的。”黃方第把整個過程形容為“偷偷摸摸”，他很難想象如果病人不是自己要好的朋友，他會不會在明知有藥可救的情況下，卻對病人搖頭。

在惡性腫瘤診療領(lǐng)域，國際上的藥品、療法，甚至是理念的更新都很快。“如果兩年不學習，就會完全跟不上最新的治療方案。”何明感嘆，“國內(nèi)的指南至少滯后兩年。”

他曾在北京某大型三甲醫(yī)院進修半年，看到北京的腫瘤科醫(yī)生參照的都是國外最新的臨床指南，超適應癥開藥也并不少見。但回到地方，他也和黃方第一樣，碰到類似的患者，只有束手無策。

韓曉晨也碰到過一些患者，因為對藥物不敏感，需要加大劑量才能控制病情。但醫(yī)保適應癥對日用量也有嚴格限定，“多出來的那部分，患者只能自費”。

為了規(guī)范用藥、杜絕騙保，醫(yī)保規(guī)定患者必須做基因檢測，并且結(jié)果中有對應的靶向藥相關(guān)靶點才可以正常報銷。有些患者，因為身體狀況或者病灶的位置無法接受穿刺活檢，不能做基因檢測，但“盲試”靶向藥卻有效，也只能“錯過”醫(yī)保。

最終，很多患者，不管是像劉文那樣因醫(yī)保控費買不到藥，還是因為需要的藥物超出國內(nèi)規(guī)定的適應癥，都只剩下一個選擇：自救。

郭杰的父親在2016年3月確診為非小細胞肺癌，當時他們需要的靶向藥還沒有進醫(yī)保。作為醫(yī)生，他堅持讓父親服用每月1.8萬元的正版藥，甚至做好了賣房的準備。

幾個月后，他的父親出現(xiàn)一代藥耐藥。當時“泰瑞沙”還沒在國內(nèi)上市，他不想看著父親離去，開始四處托人從印度買仿制藥。后來他甚至購買原料，自己在家制作膠囊，只為留住父親。