專家共識：前列腺穿刺

　　前列腺癌的流行病學特征有明顯的地域和種族差異。在全球范圍內，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發病率高于亞洲國家。近年來，我國前列腺癌的發病率和病死率均呈現明顯的持續增長趨勢，1998年中國前列腺癌粗發病率為3.52/10萬，至2008年發病率增加了212.5%，達到11.00/10萬，10年間的年增長比例為12.1%；1998年中國男性前列腺癌死亡率為1.81/10萬，2008年增加了124.9%，達到4.07/10萬，年增長率為8.4%。多數地區新確診的患者中晚期比例高于歐美國家，這將對我國前列腺癌患者的治療效果及長期產生直接影響。如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題。目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準。臨床上使用最為廣泛的是超聲引導下經直腸或經會陰前列腺系統穿刺活檢，但此項技術在全國許多醫院尚未普及，仍有醫院通過手導下的穿刺來診斷前列腺癌。隨著影像學技術的進步，多參數MRI診斷前列腺癌的性和性越來越高，基于多參數、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術的快速進展，有效提高了穿刺陽性率，但新技術對硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大。此外，關于前列腺穿刺活檢的指征、穿刺人、穿刺針數、重復穿刺指征以及穿刺相關并發癥的預防和處理方面，國內尚無統一的規范。

　　為普及穿刺活檢知識、規范臨床操作，提高我國前列腺癌早期診斷整體水平，中華醫學會泌尿外科學分會和中國前列腺癌聯盟專家組結合指南及此領域熱點問題、相關文獻，編制此共識。

　　中國前列腺癌聯盟（CPCC）開展的一項前列腺穿刺活檢現狀調查結果顯示，我國前列腺穿刺活檢患者與歐美國家相比具有PSA高、前列腺體積小、Gleason評分高、陽性率低等特點。本共識的前列腺穿刺指征包括：①直腸指檢（digital rectal examination，DRE）發現前列腺可疑結節，任何PSA值；②經直腸前列腺超聲（transrectaluhrasonography，TRUS）或MRI發現可疑病灶，任何PSA值；③PSA10μg/L；@PSA 4～10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。

　　前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急染期、發熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴重出血傾向的疾病；⑤處于糖尿病血糖不穩定期；⑥有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變。

　　1.穿刺術前常規檢查：患者行前列腺穿刺活檢術前應常規行血、尿、糞三大常規及凝血功能檢查，有肝腎功能異常病史者需復查肝。腎功能。因前列腺穿刺活檢術會引起前列腺局部MRI影像的改變，故如需通過MRI評估臨床分期，通常在前列腺穿刺活檢前進行。基于多參數MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽性率，在多中心前瞻性臨床研究得出進一步結論前，不推薦多參數MRI作為初次穿刺之前的常規檢查。

　　2.預防性抗生素的應用：經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術之前，應常規口服或靜脈預防性應用抗生素，喹諾酮類抗生素是首選，目前的臨床數據顯示單次應用與用藥1～3d的效果相當。穿刺術后的嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關。經會陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗生素。

　　3.腸道準備：經直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規操作，開塞露可代替灌腸，穿刺前碘伏清潔腸道。

　　4.圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術期應綜合評估出血風險及心腦血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用。盡管有前瞻性研究結果表明，前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴重出血的風險，但多數學者仍圍手術期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應停用3-5d，氯吡格雷應停用7d，噻氯匹定應停用14d，雙香豆素停用4～5d。

　　5.穿刺針數和部位：Hodges等引于1989年提出前列腺6針系統穿刺法，但穿刺陽性率僅為20%～30%，已初次穿刺的首選。前列腺體積為30-40 ml的患者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10—12針系統穿刺作為基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數的增加不顯著增加并發癥的發生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。

　　6.麻醉：經直腸和經會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同。通常大多數患者在經直腸穿刺中未經麻醉也能很好耐受。超聲引導下前列腺周圍阻滯是經直腸前列腺穿刺麻醉的最優選擇，其效果優于經直腸灌注局麻藥物。如果是經會陰前列腺穿刺，則需要增加對進針區域皮膚的局部麻醉。

　　7.穿刺信息的記錄：穿刺過程中應詳細記錄穿刺相關信息，包括前列腺各徑線長度、超聲異常信號的大小及、穿刺標本序號對應的大概。

　　穿刺后主要并發癥包括感染、血精、血尿、血便、發熱、尿潴留、迷走神經反射、前列腺炎、附睪炎等。

　　1.血尿：血尿是經直腸前列腺穿刺的常見并發癥，主要是由于穿刺針刺破尿道或膀胱引起。穿刺術前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發生。嚴重血尿時可留置三腔導尿管牽引止血。

　　2.血便：穿刺針損傷直腸黏膜可引起血便，血便的發生率較低，常在穿刺術后很快消失。如術中出現直腸出血，可利用手指出血點進行止血。

　　3.感染：前列腺穿刺術后感染的發生率為0.1%-7.0%，嚴重感染可導致患者死亡。嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關，如感染無法控制，應及時行細菌培養并調整抗菌藥物使用策略。

　　4.迷走神經反射：前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適可導致中度或嚴重的血管迷走神經反射，發生率為1.4%～5.3%；主要表現為、心動過緩和血壓下降。當出現血管迷走神經反射時，可將患者體位調整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關癥狀。

　　患者年齡、PSA、前列腺體積、異常DRE、前列腺癌抗原3（prostate eaneer antigen 3，PCA3）、前列腺健康指數（prostatehealth index，PHI）心引等被認為是前列腺穿刺陽性的預測因素；多種量表被用于預測前列腺穿刺結果，但尚無得到多中心驗證的適合中國人的量表。

　　前列腺穿刺病理報告應包括單針病理、Gleason評分及腫瘤百分比，以及穿刺樣本總Gleason評分。

　　當第1次前列腺穿刺結果為陰性，但DRE、復查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復穿刺：①首次穿刺病理發現型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結果如上；②復查PSA10μ/L；③復查PSA 4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學表現異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術下行興趣點的靶向穿刺；@PSA 4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學表現均正常的情況下，每3個月復查PSA。如PSA連續2次10μg/L，或PSA速率（PSAV）0.75μg/（L·年），需要重復穿刺。

　　重復穿刺前除常規檢查外，推薦行多參數MRI檢查，基于多參數MRI的靶向穿刺可顯著提高重復穿刺陽性率并避免漏診高危前列腺癌。關于重復穿刺的時機，兩次穿刺間隔時間尚有爭議，3個月或更長，待組織結構完全恢復。

　　經直腸或經會陰前列腺系統穿刺活檢術的主要局限在于假陰性、漏診高危前列腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰。近年來，以超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術在發現有臨床意義前列腺癌、避免過度診斷方面展現了明顯的優勢。

　　MRI引導的靶向穿刺可在MRI引導下直接對可疑灶進行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI引導前列腺穿刺活檢可以提高重復穿刺時高級別前列腺癌的檢出率。但操作相對復雜，且價格昂貴，有一定推廣難度。

　　MRI/TRUS融合技術結合了MRI定位的精度與經直腸超聲引導穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，能夠增加發現有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發現無臨床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

　　1.前列腺穿刺推薦操作設備：①B超機；②經直腸超聲探頭（雙平面）；③活檢穿刺槍和穿刺針；④穿刺定位架。

　　2.經直腸前列腺系統穿刺推薦操作步驟：①患者取左側臥位，臀部朝向術者，常規消毒鋪巾。②將鏡插入、拔下內芯，以碘伏棉球消毒直腸壁。③取出鏡，注人利多卡因膠漿對進針部位腸壁黏膜做局部麻醉。④在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸進行探查，深度6～10 cm，使聲束指向前列腺方向。⑤根據前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線長度，計算前列腺體積。觀察前列腺異常回聲信號，并記錄異常回聲、大小。⑥調整探頭改變穿刺引導線指向，在前列腺左側葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調整探頭在左側葉外周帶外側穿刺2～3針。同法對右側葉進行穿刺。穿刺總針數為10—12針。⑦從穿刺槍上取下活檢標本，對標本末端進行染色，以區分標本頭端和尾端，然后將標本放人含4%甲醛標本瓶中。⑧穿刺完畢后取出探頭，插入鏡，以碘伏棉球消毒直腸。觀察直腸壁，如有明確出血點，首選止血。待直腸壁無明確出血后，塞入無菌干燥紗布，4～6h后取出，觀察紗布表面有無明顯血染。

　　3.經會陰穿刺：①患者取截石位，常規消毒鋪巾，向上牽拉會陰部，上方2 cm、中線 cm處為穿刺點。②注射針抽取2%利多卡因，經直腸超聲引導下，進針至前列腺包膜，對包膜及尖部進行阻滯麻醉。注意避開血管富集區，邊退針邊推人2%利多卡因，推注前先回抽確認針尖不在血管內。③將裝有穿刺模板的直腸超聲探頭緩緩插入直腸進行檢查（具體步驟同上）。④在直腸超聲定位下通過穿刺模板進行前列腺穿刺，對前列腺左、右側葉基底部以及體部至尖部各穿1針；調整探頭，對左、右側外周帶各穿2針，穿刺總針數為10針。⑤從穿刺槍上取下活檢標本，對標本末端進行染色，以區分標本頭端和尾端，然后將標本放入標本瓶中。⑥穿刺完畢后消毒加壓包扎會陰部進針點。

　　參與討論和審定專家（按單位漢語拼音排序）：安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（梁朝朝），大學第一醫院泌尿外科（周利群），醫院泌尿外科（王建業），第二軍醫大學長海醫院泌尿外科（高旭、浩、許傳亮），復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科（葉定偉，朱耀），華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科（王少剛，葉章群），上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿外科（黃翼然），四川大學華西醫院泌尿外科（杰，魏強），天津醫科大學第二醫院泌尿外科（徐勇），西安交通大學附屬第一醫院泌尿外科（賀大林），浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科（謝立平），中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科（畢建斌，孔垂澤），中國醫學科學院協和醫院泌尿外科（李漢忠），中山大學附屬第三醫院泌尿外科（高新），中山大學孫逸仙紀念醫院泌尿外科（黃健，林天歆）