公衛執業醫師-良性前列腺增生癥的診斷及治療

　　良性前列腺增生癥的概念是需要重點掌握的內容。為幫助大家復習本部分內容，醫學教育網小編將公衛執業醫師的考點梳理：良性前列腺增生癥的相關概念如下：

　　前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時應重視患者情況，進行詳細問診、體檢、化驗，注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結合諸項檢查，可明確診斷。

　　1995年國際泌尿外科學會（SIU）推出了IPSS評分體系，力圖將癥狀學量化便于比較和協助診斷，也可作為治療后評價標準。該體系通過6個問題回答確定分數，最高達35分，目前認為7分以下為輕度，718分中度，18分以上為重度，需外科處理。IPSS是目前國際的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段，但主要是BPH患者下尿癥狀嚴重程度的主觀反映，與最大尿流率、尿量以及前列腺體積無明顯相關性，臨床工作中可采取此評分體系協助診療。

　　（3)了解既往史，包括性疾病、糖尿病、神經系統疾病、可能與夜尿癥有關的心臟病病史；

　　（4）用藥史，了解患者目前或近期是否服用影響膀脫出口功能或導致LUTS的藥物；

　　前列腺增生的危害性在于引起下尿梗阻后所產生的病理生理改變。其病理個體差異性很大，而且也不都呈進行性發展。一部分病變至一定程度即不再發展，所以即便出現輕度梗阻癥狀也并非均需手術。

　　（1）5-還原酶劑 適用于治療前列腺體積增大同時伴中、重度下尿癥狀的BPH患者。研究發現5-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5-還原酶劑可以對增生予以一定的。

　　（2）1-受體阻滯劑 適用于有中、重度下尿癥狀的BPH患者。目前認為此類藥物可以改善尿動力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈等。此類藥的常見副作用包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常等。

　　（3）其他 包括M受體拮抗劑，植物制劑，中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱性，從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關下尿癥狀的治療。

　　綜上所述，進行藥物治療前對病情應有全面估計，對藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應充分考慮。觀察藥物療效應長期隨訪，定期行尿流動力學檢查，以免延誤手術時機。

　　手術仍為前列腺增生的重要治療方法，適用于具有中、重度LUTS并已明顯影響生活質量的BPH患者。經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術（Transurethral resection of the prostate，TURP）、經尿道前列腺切開術（Transurethral incision of the prostate，TUIP）以及性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。

　　手術適應證為：①有下尿梗阻癥狀，尿流動力學檢查已明顯改變，或尿在60m以上；②不穩定膀胱癥狀嚴重；③已引起上尿梗阻及腎功能損害；④多次發作急性尿潴留、尿感染、血尿；⑤并發膀胱結石者。⑥合并腹股溝廟、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿梗阻難以達到治療效果者。對有長期尿梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴重尿感染或已發生急性尿潴留的患者，應先留置導尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復后再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時，可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應嚴格掌握急診前列腺切除手術的適應證。

　　（1）經尿道前列腺電汽化術（TUVP） 適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者，是TUIP或TURP的另外一種選擇。主要是電極金屬材料學創新，使其生物學熱效應不同于前者。由于熱快，可產生400℃高溫，迅速造成組織汽化，或產生凝固性壞死，其止血特點極其顯著，因此臨床應用顯示：①適應證增加：60g以上的腺體可施行。②術野清晰：由于止血效果顯著，沖洗液清晰，便于手術。③手術時間減少：由于減少了止血步驟，故手術切除加快，縮短了手術時間。④并發癥減少：不易產生水中毒（凝固層厚），清晰術野減少了誤傷，不易產生括約肌及包膜損傷。⑤術后恢復快：沖洗時間縮短。

　　（2）經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）和經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP） 是使用等離子雙極電切系統，并以與單極TURP相似的手術方式經行經尿道前列腺切除手術。TUPKP的主要優點包括術中、術后出血少，降低輸血率和縮短術后導尿和住院時間；TUKEP將前列腺于包膜內切除，更加符合前列腺解剖結構，具有切除前列腺增生組織更完整、術后復發率低、術中出血少等特點。。

　　（3）微波治療 適用于藥物治療無效（或不愿意長期服藥）而又不愿意接受手術的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術的高危患者。系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位，或經尿道鏡下定位。后者可準確地避開尿道外括約肌，減少尿失禁的并發癥。

　　（4）激光治療 激光手術的共同特點是術中出血相對較少，尤其適于高危因素的患者，如高齡、貧血、重要臟器功能減退等。利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織，方法類似經尿道腔內操作。有表面照射，有插入熱療，也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體，從膀胱將組織粉碎吸出，遠期療效和價格性能比有待觀察。

　　（1）經尿道針刺消融術（Transurethral Needle Ablation, TUNA） 是一種簡單安全的治療方法，適用于前列腺體積75ml，不能接受外科手術的高危患者，對一般患者不推薦作為一線）前列腺支架（Stents） 是通過內鏡放置在前列腺部尿道的金屬（或聚亞氨脂）裝置。以緩解BPH所致下尿癥狀。僅適用于伴反復尿滿留又不能接受外科手術的高危患者，作為導尿的一種替代治療方法。常見并發癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。

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