經腹腹腔鏡前列腺癌根治術（下） 手術圖解
前列腺癌在我國發病率逐年升高，是中老年男性健康的重要問題。前列腺癌根治手術是治療前列腺癌的重要治療手段，可采用經典的恥骨后前列腺根治切除術、腹腔鏡前列腺根治切除術，以及近年來新興起的機器人前列腺根治切除術。本文主要介紹經腹腹腔鏡前列腺癌根治術，接上文《經腹腹腔鏡前列腺癌根治術（上） 手術圖解 》。
游離膀胱頸滿意后，沿前列腺背側向下方繼續游離，如果層次正確，可以順利找到輸精管和精囊，游離雙側精囊及輸精管。首先辨認輸精管的位置，前列腺精囊動脈常常與輸精管伴行，需要單獨結扎切斷。游離并切斷雙側輸精管之后，提起輸精管斷端向下方繼續游離精囊，一般情況下，精囊均可鈍性分開，可由助手提起精囊向上方牽引，便于術者進行分離操作。此處如果找不到精囊，最常見的原因是距離前列腺過近，盲目探查，多會切進前列腺腺體之內，退至前列腺底部，在其后方找到正確的解剖層次，多可順利找到輸精管和精囊（圖1）。
在處理完精囊及雙側血管蒂之后，由助手向上方提起前列腺，可以清晰辨認其后方的迪氏筋膜（Denonvillier’s Fascia）。在前列腺背側精囊根部剪開迪氏筋膜之后，可以見到直腸前方脂肪，沿該層次繼續游離至前列腺尖部，解剖層次正確的話，該步驟出血很少，如分離過程中有較多出血，往往是由于距離前列腺過近。
前列腺的供血血管主要從背外側的血管蒂進入前列腺，在游離前列腺過程中，需要逐步結扎切斷。可以使用Hem-o-lock逐步鉗夾之后切斷，也可使用能量器械。
對于局部粘連較重者，從背側游離前列腺尖部往往較為困難，易造成直腸損傷。對于此種情況，可以先從前方游離，剪斷尿道之后，再切除前列腺。
對于有保留性神經需求的患者，在此處可以采用“筋膜間技術”。因標準的前列腺癌根治，即所謂的“筋膜外切除”，是在迪氏筋膜后方分離，而對于需要保留神經者，需要在迪氏筋膜前方進行分離。在此處用剪刀做銳性分離，小心前列腺背外側的神經血管束，盡量避免使用能量器械，以免能量器械造成神經血管束的不可逆損傷。
背側完全游離之后，再由前方用超聲刀游離前列腺尖部，完整游離出尿道，拔除尿管，用剪刀銳性切斷尿道，完整切除前列腺及精囊。在前列腺切除完整的前提下，尿道應盡可能保留，便于尿道膀胱頸吻合，也有利于患者早期控尿的恢復。在處理前列腺尖部周圍區域時，盡可能少用能量器械，因為此處距離尿道外括約肌距離較近，廣泛使用能量器械對周圍組織造成的熱損傷，可能會間接損傷括約肌功能，影響患者的術后控尿（圖2）。
吻合尿道與膀胱頸之前，先膀胱頸創面，如膀胱頸切口較小，可以直接與尿道吻合，但對于前列腺中葉突入膀胱較多者，膀胱頸切口往往較大，對于這種情況先行膀胱頸成型，縮窄膀胱頸口之后，再與尿道進行吻合。膀胱頸成型可于膀胱頸6點方向或12點方向進行。筆者多于膀胱頸6點位置行膀胱頸成型，用3-0可吸收線間斷或連續縫合數針，至膀胱頸口約一指寬。在行此步驟時需注意雙側輸尿管口，避免誤傷輸尿管口，對于輸尿管開口辨認困難者，可靜脈注入10～20 mg呋塞米便于尋找，也可以在術前預防性置入雙側輸尿管支架管。
膀胱頸與尿道吻合是技術難度較高的環節，筆者目前多使用單針連續縫。依次連續縫合膀胱頸與尿道斷端。在吻合時，可由助手抬高患者會陰部，便于尿道斷端的顯露。對于尿道斷端仍然難以辨認者，可經尿道置入尿道探子或者尿管引導。采用2-0單喬縫線，首先吻合膀胱頸后壁，后壁吻合完成之后，收緊縫線，將尿管全部送入膀胱之內，再吻合膀胱頸前壁（圖3）。吻合完成后，可由尿管內注入生理鹽水，檢查是否有滲漏。尿管氣囊注水，妥善固定。
延長臍下小切口，將前列腺標本取出。在術區留置傷口引流一根，妥善固定，縫合各切口，結束手術。
對于一般患者，可于術后第一天正常下地活動，流質飲食。引流管視引流量情況酌情拔除。前列腺癌根治術后存在一定的下肢血栓風險，對于血栓形成的高危患者，術后預防性抗凝治療可以減少相關事件的發生風險。
術后一般保留尿管2～3周，具體拔管時間視術中情況而定。術后早期患者大多有不同程度的尿失禁，經6～12個月的盆底肌肉功能鍛煉之后多能恢復。術后1個月常規復查PSA，理論上PSA應該已經無法測出。如仍有PSA升高，需除外是否存在其他部位轉移，可能需要進一步處理。
本文內容節選自《實用前列腺臨床》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。點擊鏈接即可購買。
